オヤジキック

オヤジキック参加選手募集

全て必須項目となります。お間違えのないようにご入力下さい。
出場料(オヤジ7,000円、オナゴ6,000円)となります。
適正なマッチメイクが出来るよう、虚偽なく正確にご記入をお願いいたします。
出場選手は、各自スポーツ保険に加入してください。

私は本大会のルールを遵守し全力を尽くして正々堂々と試合を行うこと、勝敗の判定に対し異議を申し立てないことを誓います。また、試合中にいかなる事故(死亡・負傷・後遺症等)が生じても自己の責任とし、主催者に対して責任の追求はいたしません。

氏名
ふりがな
住所


電話番号
メールアドレス
生年月日
職業
身長・体重 cm kg (通常時)
オナゴ階級

「55kg超級」の場合は希望契約体重を入力してください

kg〜kg
オヤジ階級

2試合できる選手 はい いいえ

所属ジム ふりがな
所属ジム
代表者名
リングネーム
(希望者のみ)
戦う営業マン、◯◯猪木など
趣味・特技 趣味・特技(けん玉大会優勝)などユニークな内容大歓迎!
スポーツ・格闘技歴 スポーツ、格闘技の経歴、年数、段位など。できるだけ詳しく
好きな格闘家 できれば、その理由も
キックボクシングを始めた理由 ダイエット、試合に出たい、彼氏に復讐したいなど(苦笑)
キックボクシング歴 修行年数 年  ヶ月

戦績 
※マスターズはプロ戦績

獲得タイトル 

家族、友人へのメッセージ 試合にかける思いや観戦者へのメッセージなど。「40才過ぎてのデビュー戦、絶対勝ちたい」「◯◯くん、◯◯ちゃん、パパ頑張るよ!」